Aanmelden

Geslacht (verplicht):

Voorletter(s) (verplicht):

Voornaam (verplicht):

Uw achternaam (verplicht):

Geb.datum (verplicht):
/ /

BSN (verplicht):

Straat + huisnr (verplicht):

Postcode + plaats (verplicht):

Telefoonnummer (verplicht):

Telefoonnummer 2:

E-mailadres (verplicht):


Zorgverzekeraar (verplicht):

Huisarts (verplicht):


Eerdere hulpverleningsvormen:
(wanneer, waar, waarvoor, resultaat, behandeling)

Welk soort problemen heeft u?
stemmingsproblemenangstklachtenlichamelijke klachteneetproblemenslaapproblemengedragsproblemen (agressie, impulsief etc.)geheugen en concentratieproblemenverslavingsproblemenleerproblemenrelatieproblemenopvoedingsproblemenproblemen in sociale betrekkingenanders:

Reden van aanmelding:
(wat is de aard van de klachten, hoe lang bestaan ze al, wanneer en hoe begonnen, wat heeft het verergerd, bijkomende klachten, eventuele directe aanleiding voor de aanmelding etc.)

Aard van de hulpvraag:
(wat is je therapieverwachting, wat wil je bereiken in de behandeling)

Relevante persoons- en ontwikkelingsgegevens:
(samenstelling gezin van herkomst, milieu, sfeer thuis, opvoedingsboodschappen, kinderneurotische verschijnselen, schoolloopbaan, werkloopbaan, eerdere relaties etc)

Hoogst afgeronde opleiding:

Huidige omstandigheden:
(burgerlijke staat, kinderen, beroep, leefomstandigheden als woning, financiën, seksuele problemen, vriendenkring, hobby's etc.,)

Medische aspecten:
(gezondheid, medicatie, alcohol, roken en drugs)

Gebruikt u medicatie?
JaNee

Ingrijpende levensgebeurtenissen:

Verwijsbrief:
(let op, De verwijsbrief dient in ons bezit te zijn op het moment dat de intake plaatsvindt.)
(maximale bestandsgrootte is 5mb)

Ja, ik geef toestemming voor bevestiging aanmelding en informatieverstrekking aan mijn huisarts.

Ja, ik ga akkoord met het praktijkreglement.Klik hier voor het praktijkreglement.

Aanmelden voor De BOSgroep jeugd kan via dit formulier

 


CLIENTENSTOP VOOR INDIVIDUELE BEHANDELINGEN PER 26 MAART 2019


Sinds enige tijd komen er meer aanmeldingen bij ons binnen dan wij kunnen verwerken. Om u op een professionele en helpende manier te kunnen blijven behandelen, hebben we helaas moeten besluiten tot een stop.

Het spijt ons dat u nu niet bij ons terecht kunt. U kunt via uw zorgverzekeraar zorgbemiddeling vragen voor een kwalitatief gelijkwaardig alternatief. Wij hanteren voor individuele behandelingen geen wachtlijst.


Een uitzondering wordt gemaakt voor personen die zich melden via het IKNL, het AvL of een andere verwijzer in het kader van de pilot ‘Aanpassingsstoornis bij kanker’.


Ook wanneer u relatiegesprekken of coaching wenst, kunt u zich inschrijven. Er is sprake van een wachttijd van ongeveer 4 weken.